ANATOMİ
Kafatasını oluşturan kemikler beyni içine alan, oynamaz eklemlerle bağlı olan nörokranium ve dört duyu organını barındıran ve koruyan splanknokraniyum'dan oluşur. Orta kulak kemikleri hariç tutulursa kafatasında gerçek anlamda artikülasyo temporomandibularis denilen bir tek eklem vardır. Splanknokraniyum ya da yüz kemikleri yapısal olarak frontal, maksiller ve etmoid gibi sinüsleri içerir. Bu sinüslerin görevi sesin fonetik biçimlenmesi ve travmalar karşısında şoku azaltıcı etki göstermeleridir. Atnalı biçiminde bulunan mandibula yine şoku azaltıcı bir etkiye sahiptir. Tüm bu yüz kemikleri travmalar karşısında kendileri kırılma pahasına görme, duyma, koku alma ve tad alma organlarını koruna görevini üstlenirler.
ETYOLOJİ
Maksillofasiyal travmaların ya da yüz yaralanmalarının günümüzdeki en büyük etkeni trafik kazalarıdır. Bunun dışında kavgalar, iş kazaları, ve ateşli silah yaralanmaları sayılabilir. Yapılan istatistiksel araştırmalarda, tüm vücut yaralanmalarının % 75’inde baş-boyun bölgesinde de yaralanma olduğu belirlenmiştir.
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALARDA ACİL ÖNLEMLER
Yüz yaralanması olan bir hasta ile karşılaşıldığında kırıkların ve kesilerin tedavisine başlamadan önce mutlaka düzeltilmesi gereken acil sorunlar olabilir. Bunların başında, hava yolunun açılması gelir. Hava yolu, ağız içindeki yabancı cisimler, gıda artıkları, diş kırığı, protez aparçası ya da kanama sonucu oluşan pıhtıların aspire edilmesi sonucu kapanabilir. Bu durumda öncelikle ağız içinin temizlenmesi, yabancı maddelerin çıkarılması gerekir. Bunun için eğer varsa ele eldiven takılıp 2. ve 3. parmak birleşik tutlup adeta bir kürek gibi kullanılarak dilin yanında ağıza sokulur. Yine mandibulanın kanin dişler hizasında iki taraflı kırıkların dil kökü geriye doğru giderek hava yolunu kapatabilir. Bu durumda da dil tutulup öne doğru çekilir.
İkinci sırada solunumun sağlanması gelir. Solunum biraz önce anlatılan yöntemlerle düzelmediyse, oral veya nazal entübasyon yapılır. Bu da yeterli olmazsa son çare, acil trakeostomidir.
Üçüncü sırada kanamanın durdurulması gelir. Baş-boyun bölgesi damardan çok zengindir ve özellikle boyun bölgesinde hayati damarlar bulunur. Bu damarlardan oluşabailecek kanamalar hastayı birkaç dakika içinde ölüme götürebilecek şiddette olabilir. Küçük çaptaki damarların kanaması, üzerlerine baskı yapılması ile birkaç dakikada duru. Bu baskı ya parmakla yapılır (dijital kompresyon) ya da steril bir tampon ile yapılabilir. Orta çapta ve baskı ile durmayan kanamalar ise koter adı verilen elektirkli cihazlarla durdurulabilir. Bu yeterli olmazsa, damar hemostat denilen aletle tutularak etrafından cerrahi sütürle halka şeklinde bağlanır. Büyük çaplı damarların ise damar duvarının onarılması gerekir.
Hastanın sağlık merkezine nakli için özel bir pozisyon gereklidir. Kolumna vertebralisde kırık şüphesi yoksa hasta yüzükoyun yatırılır, sağ ya da sol kol dirsekte 90 derece olacak biçimde yere yatırıldıktan sonra baş yatırılan kolun aksi istikametine çevrilerek solunum yolu açık tutulur vaziyette hastaneye gönderilir.
MUAYENE YÖNTEMLERİ
Bilindiği gibi muayene anamnez ya da öykü ile başlar. Öyküde, hastanın ne tür bir travma geçirdiği, olayın ne zaman olduğu, şuur kaybı bulunup bulunmadığı, hastaya ya da yakınlarına sorularak araştırılmalıdır. İnspeksiyonda yüzde asimetri olup olmadığı, ödem ve ekimozun bulunup bulunmadığı, burun, kulak ve ağızdan kanamanın olup olmadığı gözlenmelidir. Yüz bölgesinin dışarıdan inspeksiyonunun yanısıra, ağız içi inspeksiyonu da büyük önem taşır. Ağız içerisinde diş kırığı, mukoza yırtığı, alveol arklarında seviye bozukluğu olup olmadığı, ağız içerisinde yabancı cisim (taş-toprak, protez ve diş kırıkları, vb) araştırılmalıdır. Yine hastaya istemli çene hareketleri yaptırılarak hareketlerin normal olup olmadığı ve hareketler esnasında ağrı bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Bu gibi hastalar genellikle politravmaya maruz kaldıklarından hasta sistemik olarak araştırılmalı, solunum bozukluğu, karın ağrısı, şuur kaybı gibi, diğer sistemleri ilgilendiren bulgular saptanmalıdır. Çünkü, santral sinir sistemi, solunum sistemi ve gastrointestinal sistemde yaşamı tehlikeye sokan bir bulgu varsa tanı ve tedaviye o konularda öncelik tanınmalıdır.
Hasta acil merkeze geldiğinde hemen damar yolu açılıp vital bulgularına (nabız, tansiyon) bakılırken bir taraftan da kendisinden ya da getirenlerden anamnez alınır. Anamnezde, yaralanmanın şekli, üzerinden ne kadar zaman geçtiği, daha önce bir ilaç ya da tedavi verilip verilmediği öğrenilmelidir. Bu olguların büyük kısmı adli olgulardır. Bu nedenle, yapılacak muayenenin çok ayrıntılı olması ayrıca yaralanma bölgelerinin açık seçik anatomik yerleşiminin, santimetre cinsinden uzunluğunun, içerdiği doku tabakalarının, yara kenarlarının düzgün ya da düzensiz olup olmadığı kaydedilmelidir. Çoğu zaman unutulan diğer bir konu ağız içinin muayenesidir. Ağız içinde gingiva laserasyonları, diş kayıpları ya da kırıkları, dil yaralanmaları varsa mutlaka kayıt edilmelidir. Hastanın yaralarının iyi değerlendirilmesi için öncelikle bol serum fizyolojik ile yıkanmalıdır.
Yüz bölgesinde duysal ve motor fonksiyonlar kontrol edilmelidir. Supraorbital, infraorbital veya mental sinir innervasyon alanlarında hipoestezi veya anestezi durumunda mutlaka o bölgede olabilecek kırıktan şüphelenilmelidir. Hastanın bilinci açıksa, ekstraoküler motor hareketler (3., 5., 7. kafa çiftleri), yüz mimik kaslarının hareketleri kontrol edilmeli, pupilla çapları ve simetrisi, göz kapaklarının açıklığı, çift görme, görme kayıpları yönünden hasta değerlendirilmelidir. Dişlerin kapanma durumu, hareket sırasında ağrı olup olmadığı incelenmelidir. Yüz yumuşak dokularında olabilecek ödem ve hematomlar, kırığın oluşturduğu asimetriyi gizleyebilir. Burun kanaması, nazal veya septal kırıklarının işareti olabilir. Dış kulaktan kanama veya sıvı gelmesi, kulak yolunda laserasyon, kondil dislokasyonu ya da orta kranyal fossa kırıklarında olabilir. Kırıkların kesin tanısı röntgen incelemeleri ile konur. Çok ağır multisistem yaralanmalarında hastayı röntgen incelenmesine gönderirken hasta hem monitorize edilmeye devam edilmeli hem de yanında mutlaka doktor bulunmalıdır. Genellikle yüz yaralanmalarının çoğunda hasta yatağından ayrılmadan çekilen radyografiler tanı konmasına yeterli olur. Tanıda esas, fizik muayenedir. Yüzdeki herhangi bir kemik kırığında, mutlaka diğer kafa kemiklerinin tümü incelenmelidir.
Tüm yüz yaraları potansiyel olarak kirli kabul edilmelidir. Hastaya tetanoz aşısı hiç yapılmadıysa, 250 ünite tetanoz immün globülini intramuskuler yolla verilir ve 0.5 ml tetanoz aşısı yapılır. İmmünizasyonun tamamlanması için birer ay arayla iki aşı daha yapılmalıdır. Daha önce aşılanmış hastalarda ise son aşıdan sonra 5 yıl geçtiyse, yine tetanoz aşısı yapılmalıdır. Yüzün kanlanması fazla olan bir bölge olması nedeniyle kesilerin dikilmesi için diğer bölgelerde geçerli olan 6 saatlik süre, burada 24 saate kadar çıkarılabilir. Evlerde beslenen kedi köpek cinslerinin ve sayılarının artması, özellikle çocuklarda hayvan ısırığı olgularının da artmasına neden olmuştur. Bu tip yaralarda primer onarımdan önce cerrahi olarak temiz bir yaranın oluşturulması önemlidir. Öncelikle yara çok bol miktarda serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Gerekirse yara kenarlarına cerrahi debridman uygulanır. Köpek salyası, nekrotizan enzimler içerdiğinden, eğer yara temizlenmeden dikilirse, bir süre sonra doku nekrozları oluşabilir. Yaranın temizlenmesini desteklemek için etkili antibiyotikler kullanılabilir. Kedi ısırıklarında ise “Pasteurella multocida” infeksiyonu sıklıkla oluşur. Bu tip yaralarda sık oluşan infeksiyonlar ve doku nekrozları nedeniyle bazı cerrahlar, yarayı açık bırakarak bir süre sonra sekonder onarım uygulamaktadırlar.
Yüzdeki kesilerin onarımında ise kesi kenarları düzgün değilse çok cimri olmak üzere kenarlardan 1-2 mm eksizyon yapılması iyi bir skar ve az iz kalmasını sağlayacaktır. Özellikle anatomik önem taşıyan deri mukoza sınırları ya da kaş gibi bazı oluşumları içine alan kesilerin onarımında ilk dikiş çok önemlidir. Bu dikiş, kesinin iki tarafındaki değişim sınırlarını ya da oluşumları karşılıklı aynı hizaya getirmelidir. İyi bir skar oluşmasında diğer bir faktör çoğu zaman ihmal edilen deri altı dikişlerinin konmasıdır. Sadece deri dikişleri konduğunda bu dikişler 5-7 gün sonra alınmaktadır. Ancak bir hafta sonra yaranın kopmaya karşı tensil kuvveti, gerçek kuvvetinin ancak % 10’una ulaşmıştır. Deri altı dikişleri konmayan olgularda bu nedenle, deri dikişleri alındıktan sonra yara dudakları yavaş yavaş birbirinden uzaklaşır ve arasında deri yüzeyinden daha çökük, beyaz renkte kötü bir skar oluşur. İşte deri dikişleri alındıktan sonra yara dudaklarının birbirinden ayrılmasını önlemek, deri altına konacak dikişlerle mümkün olmaktadır.
YÜZ KIRIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
1. Mandibula kırıkları ve çıkıkları
2. Maksilla kırıkları
a. LeFort I
b. LeFort II
c. LeFort III
3. Zigoma kırıkları
4. Burun kırıkları
5. Orbitanın “Blow-out” (patlama) kırıkları
MANDİBULA KIRIKLARI
Yüz kırıkları arasında en fazla kırık, mandibulada görülür ve travmalar karşısında mandibula zayıf bölgelerinden kırılır. Bu zayıf bölgeler; kondil (%36), korpus (%21), yirmi yaş dişinin bulunduğu gonium bölgesi (%20), parasimfizeal bölge (%14) dir.
İnspeksiyon:
İnspeksiyonda yüzde asimetri, ekimoz ya da hematom vardır. Hastanın ağzı açıktır, ki buna "open-bite, beans, ya da açık ısırım" adı verilmektedir, salya dışarıya akar. Ağız içi muayenesinde kırığın bulunduğu bölgede mukoza yırtığı, diş lüksasyon ya da kırığı, diş dizilim seviye farkı gözlenir.
Oklüzyon ve artikülasyon bozulmuştur. Oklüzyon; maksillar yarım parabolik diş dizini ile mandibular parabolik diş dizininin birbirine uyumu, artikülasyon ise yan yana olan dişlerin veya alt,üst dişlerin birbirleriyle ekleme benzer ilişkileridir. Başka bir deyişle, üstteki bir dişin çıkıntı olan kısmının alttaki dişin girinti kısmına olan uyumudur. Kırık durumunda bu ilişki bozulur. Subjektif bulgu olarak, ağız hareketleri sırasında kırık hattında ağrı, travma sırasında intraalveoler sinir kesildi ise kırığın distalinde dişlerde ve mukozada hissizlik (Vincent belirtisi) vardır.
Palpasyon:
Kırığın bulunduğu bölgede mandibula alt kenarının palpasyonu sırasında bir devamsızlık veya basamak belirtisi ve mandibula hareketleri sırasında krepitasyon alınır. Bu muayenenin her iki el kullanılarak aynı anda karşılaştırmalı olarak yapılması gerekir. Buna, “bimanuel muayene adı verilir. Yine, ağız açıldığı sırada kondil fossa artikülarisi terkederek tuberkulum artikülareye doğru hareket eder ve o bölge palpasyonda boş olarak izlenir. Ancak, çene kırıklarında kondil hareketleri olmadığı için o bölge dolu olarak hissedilir.
İki taraflı kondil kırıkları ile çene çıkıkları sık olarak karıştırılır. Çene çıkıklarında ağız açık ve çene ucu ileriye doğru yer değiştirmişken, iki taraflı kondil kırıklarında ağız açık ancak çene ucu geriye doğru yer değiştirmiştir.
Radyolojik değerlendirme:
Genel anlamda yüz kırıklarının radyolojik değerlendirmesinde; mandibulayı içine alan ön-arka direk kafa grafisinin yanısıra, sağ ve sol oblik mandibula grafisi çekilmelidir. Ayrıca, şüpheli durumlarda her iki çene ekleminin ağız açık ve kapalı pozisyonlardaki radyografisi ile pantomografi kırığın yerinin doğru belirlenmesinde yardımcı olur. Pantomografi; başın sabit, röntgen tüpünün başın etrafında dairesel hareketi ile mandibula ve maksillanın, yuvarlak dünya coğrafyasının düz bir atlas haline getirilmesi gibi bir röntgen filmi üzerinde görüntülenmesidir. Bu basit tetkiklerle tanı konulamıyorsa; bilgisayarlı tomografi (tek veya üç boyutlu), manyetik rezonans gibi ileri teknoloji gerektiren ve pahalı yöntemlere başvurulur. Genelde, iyi bir fizik muayene ve klasik röntgen tetkikleri ile kesin tanı rahatlıkla konulabilir.
Tedavi:
Uygulanacak tedavi yöntemi, kırık şekline ve şiddetine göre değişir. Genel anlamda kırıklar basit ve komplike olarak ikiye ayrılabilir. Basit kırıkta tek kırık hattı vardır. Komplike kırıkta ise birden fazla, parçalı kırık söz konusudur. Ayrıca kırıklar deplasmanlı ya da deplasmansız olabilir. Deplasmanlı kırıklarda, kırık parçaların anatomik yerleşimleri değişmiştir. Eğer deplasmansız ve basit kırık ise, tedavide basit bir bandaj yeterli olur. Çene kapalı duracak şekilde dikey yönde birkaç tur sargı ile bu bandaj yapılabilir. Eğer mevcutsa, bu bandajın hazır şekilleri (“Barrel veya Barton bandajı”) kullanılabilir. Komplike kırıklarda ise, diğer kırıklarda da geçerli olan prensipler uygulanır.
Buna göre önce redüksüyon sonra tespit işlemi yapılır. Redüksüyon, anatomik yerleşimleri değişen kemik parçalarının çeşitli metodlarla eski anatomik yerlerine getirilmesidir.
Bu işlem iki şekilde yapılabilir:
1. Kapalı redüksüyon ve tespit,
2. Açık redüksüyon ve tespit.
Kapalı redüksüyon işleminde, herhangi bir kesi yapılmadan dıştan el manipülasyonuyla ya da bir takım forsepsler kullanılarak kemik parçalar hareket ettirilerek doğru yerlerine getirilirler. Açık redüksüyonda ise, ameliyat kesisi yapılarak kırık parçalara ulaşılır ve gözle görülerek redüksüyon ve tespit işlemleri yapılır.
Yakın bir geçmişe kadar en sık uygulanan kapalı redüksüyon ve tespit yöntemi intraoral bimaksiller tespit (İOBT) idi. İOBT, dişlerin üzerine “arch bar” denilen üzerinde kanca şeklinde çıkıntılar olan çelik alaşımı materyalin diş kavsine uygun olacak şekilde kıvrılıp yerleştirilmesi ve dişlerin etrafına “schine” telinin halka şeklinde bükülerek tespiti ile gerçekleşir. Üst dişler için kancalar yukarı, alt dişler için aşağı bakacak şekilde yerleştirildikten sonra aynı hizada olan alt ve üst kancalara lastik halkalar takılır. Böylece elastik bir tespit elde edilir. Alt ve üst dişlerin birbirine tespitinde kesinlikle tel kullanılmamalıdır. Aki halde, kusma durumunda hastanın ağzına gelen maddeleri aspire etme ve boğulma tehlikesi vardır. Elsatik fiksasyon, böyle zor bir durumda hastanın çenesini açabilmesi ve lastik halkaları koparabilmesine olanak sağlar.
Dişleri olmayan veya sayısı yeterli olmayan hastalarda ise diğer tespit yöntemlerine başvurulur. Bunlardan biri “serklaj” dır (telle tespit). Bu metodda, açık redüksüyon yapıldıktan sonra kırık hattının her iki kenarına matkapla ikişer delik açılarak bu deliklerden sekiz şeklinde tel geçirilip bükülerek sıkılır.
Mandibula kırıklarının tespitinde günümüzde en geçerli yöntem ise miniplak ve vida ile tespittir. Üzerinde vida delikleri olan metal parçalar, kırık hattını ortalayacak şekilde konduktan sonra vida konacak yerler işaretlenip matkapla delinir. Kırık hattının şekline ve sayısına göre imal edilmiş değişik delik sayısında üretilmiş yay şeklinde veya T, Y ya da H şeklinde plaklar mevcuttur. En uygunu seçilip kırık tespiti için kullanılır.
Diğer önemli bir konu, kullanılacak olan plağın metal yapısıdır. Plak uygulamalarının başladığı ilk yıllarda krom, demir, molibden gibi çeşitli metallerin karışımları kullanılmıştır. Ancak araştırmalar sonucunda, vücuda konulacak yabancı maddelerin birtakım özelliklere sahip olması gerektiği sonucunu çıkarmıştır. Bu özellikler arasında, nonkarsinojenik, nonallerjik, noniminojenik olması sayılabilir. Kullanılan metal materyalarin ise tüm bu özelliklere ek olarak vücut dokuları için de yıllar boyu değişime veya dejenerasyona uğramaması ve sağlamlılığından bir kayba uğramaması gerekir. Bu özelliklere topluca “inert” adı verilmiştir. Günümüzde inert özelliği en yüksek olan metal, titanyumdur. Bu nedenle miniplak ve vida tespitlerinde titanyum olanları tercih edilmektedir. Buna karşın bu metalin olumsuz özelliği maliyetinin oldukça pahalı olmasıdır.
İOBT uygulanan hastalar, tespit süresinde dişler arasında pipetle veya kaşıkla sulu gıdalarla beslenirler. Beslenme sonunda mutlaka ağız gargara ile çalkalanmalı ve ağız hijyenine dikkat edilerek enfeksiyonlara karşı önlem alınmalıdır. Mandibula kırığının iyileşme süresi altı haftadır. Bu süre sonunda bir kontrol grafisi çekilerek iyileşme durumu kontrol edilir ve sonra eğer İOBT uygulanmışsa, tespit çıkarılır. Serklaj uygulamalarında, eğer konulan tel dştan palapasyonla hissediliyor ya da hastayı rahatsız ediyorsa iyileşme tamamlandıktan sonra ortalama üç ay sonra ikinci bir cerrahi girişimle çıkarılır. Mini plak uygulamalarında ise özellikle titanyum kullanıldı ise plağın çıkarılmasına gerek yoktur.
MAKSİLLA KIRIKLARI
Yüz kırıkları arasında ikinci sıklıkta görülen maksilla kırıkları üç değişik formda görülür.
LeFort I Kırığı:
Bir diğer adı ile Guerin kırığı (veya transvers kırık) da denilen bu patoloji alveol arkının transvers doğrultuda kırılmasıdır. İnspeksiyonda mukozada yırtık, kanama, diş kırıkları görülebilir. Palpasyonda kırık bölgesinde hareketlilik, çiğneme ve konuşma fonksiyonlarında bozukluk olur. Radyolojik olarak, ön-arka kafa grafisi ile tanı konulabilir.
LeFort II Kırığı:
Piramidal kırık olarak da adlandırılan bu maksilla kırıklarında kırık hattı burun kökünden başlayarak, piramit biçiminde maksiller alveoler arka uzanır. İnspeksiyonda travmaya bağlı ekimoz, epistaksis (burun deliklerinden kanama) görülür. Palpasyonda üst çene insiziv dişler iki parmakla tutulup ileri geri sallandığında maksilla kırık fragmanının hareket ettiği gözlenir, buna "çekmece arazı" denir. Ön-arka ve yan direkt kafa grafileri ile radyolojik tanı konur.
LeFort III Kırığı:
Kraniyofasiyal ayrılma da denilen bu kırık tipinde maksilla splanknokraniumdan total olarak ayrılmıştır. İnspeksiyonda yüz uzamış görünümdedir; donkey-face (eşek yüzü). Epistaksis, otore (kulaktan beyin-omurilik sıvısının gelmesi), rinore (burundan beyin-omurilik sıvısının gelmesi) görülebilir. Patognomonik olarak her iki göz etrafında gözlük biçiminde ekimoz vardır. Palpasyonda kesici dişler tutularak ileri-geri hareket ettirildiğinde maksilla total olarak hareketlidir. Buna çekmece belirtisi denir. Radyolojik olarak ön-arka, yan ve Water's grafileri ile tanı konulur. Gereken olgularda komputerize tomografi ve magnetik rezonans görüntilemeden yararlanılabilir.
Tedavi:
Maksilla kırıklarının tedavisi mandibula kırıklarına benzer. Ancak İOBT uygulamalarında ek olarak “arch bar” altından geçirilen tel askı, deri altında yukarı doğru geçirilerek kırık hattının üzerinde zigomatiko-temporal sütür yakınında açılan bir delikten geçirilerek kırık parçalarının hareketsiz olması sağlanır. Bunun dışında serklaj metodu maksillada da uygulanabilir. Yine en uygun metod titanyum miniplak ve vidalarla tespittir. Tespit sonucunda mutlaka oklüzyon durumuna bakılmalıdır. Eğer oklüzyon iyi değilse, miniplak tespiti yanında İOBT yapılması uygun olur. İOBT, yaptığı sürekli elastik çekim sayesinde oklüzyonun düzelmseni sağlar. Maksilla kırıkları altı haftada iyileşir. Bu süre sonunda kontrol grafisi çekilerek iyileşme tamamlandıysa İOBT çıkarılır. Minipla kullanıldıysa çıkarılmasına gerek yoktur.
ZİGOMA KIRIKLARI
Zigomatik kemik, maksilla, frontal ve temporal kemiklere oynamaz eklemlerle bağlı olan ve travmalara karşı tampon görevi yapan bir kemiktir. Travmalar karşısında genellikle bu bağlantı yerlerinden ayrılır ve çöker. İnspeksiyonda zigamtik bölgede ekimoz ve çökme gözlenir. Palpasyonda bazan krepitasyon alınabilir. Yine orbita alt kenarının içten dışa doğru bimanuel muayenesinde basamak belirtisi bulunur. Temporal kemikle olan bağlantı kırıldığı zaman mandibulanın koronoid çıkıntısına baskı yaparak ağız açıp-kapama hareketlerinde kısıtlanma olabilir. Radyolojik tanı Water's ve submentoverteks pozisyonlarında çekilen grafilerle konur.
Tedavi:
Zigomanın üç bağlantı yerinden düzgün olarak kırıldığı tek parçalı kırıklarda, aynı taraf kaş lateral kısmından yapılan bir kesi ile zigoma elevatörü zigoma altına yerleştirilir. Manipülasyonla zigoma redükte edilir. Eğer redükte edilen kemik parça stabilse ve tekrar çökmüyorsa, herhangi bir tespit yöntemi uygulanması gerekmez. Eğer kemik stabil değilse, bu durumda serklaj veya miniplak ve vida ile tespit uygulanır.
Zigoma iyileşme süresi 3-4 haftadır.
BURUN KIRIKLARI
Özellikle kavgalarda yumruk darbesi ile en sıklıkla kırılan yüz kemiklerindendir. Travma sırasında sadece burun kemiği değil, burun boşluğunu ikiye ayıran septum da kırılabilir. İnspeksiyonda travma bölgesinde ekimoz ve ödem, burun deliklerinde tek ya da iki taraflı epistaksis görülür. Palpasyonda burun kökü elle tutulup yanlara doğru oynatılır. Radyolojik tanı yan pozisyonda, burunu gösteren yumuşak doku dansitesindeki grafilerle konur.
Tedavi:
Burun kırıklarında özellikle çok parçalı kırıklarda burunda çökme olabilir. Bu durumda, yer değiştiren kemik parçalar, “Asch ve Walsham” forsepleri ile redükte edilir. Bu forseplerin özelliği, yumuşak dokuları zedelemeden kemik dokuların kavranması sağlamalarıdır. Daha sonra, her iki burun boşluğuna tampon yerleştirilir. Eğer kanama varsa, konulan tampon, kanama durdurucu etkisi olan spongostan ve “surgicel” den oluşturulmalıdır. Surgicel, okside selüloz yapısında olup kanama durdurucu özelliğe sahiptir. Kullanılan diğer tampon, “merocel” adı verilen içine serum enjekte edildiğin de şişen bir materyaldir. Burun sırtına ise bir santim eninde, çatılardaki kiremitlerin dizilmesi gibi yatay yönde birbiri üstüne binen yapışkanlı bant şeritler uygulanır. Şeritlerin üzerine, 6-8 kattan oluşan piramit şeklinde kesilen alçı atel uygulanır. Burun tamponu en fazla 3-4 gün tutulmalıdır. Daha uzun bırakılması durumunda, burun içinde enfeksiyonlar ve septum perforasyonuna kadar gidebilen komplikasyonlara neden olunabilir. Alçı atel ise ortalama 10 gün sonra çıkarılır. Burun kemiklerinin iyileşme süresi ortalama 7-10 gündür. Burun kırıkları tedavi edilmezse burun kemikleri yanlış kaynayabilir ve burunda şekil bozukluğu oluşabilir. Bunun için burun estetiği ameliyatı yapılabilir.
BLOW-OUT (PATLAMA) KIRIKLARI
Orbita kemik çerçevesinden daha büyük bir cismin göze künt olarak çarpması sonucunda orbita içi basınç aniden artar ve orbitanın en zayıf yeri olan taban kısmında patlama tarzında bir kırık oluşur. Kırık hattından orbita içi bazı oluşumlar orbita boşluğunun altında bulunan maksillar sinüse doğru herniye olurlar. Bu oluşumlar, gözün inferior rektus kası ve orbita yağ dokusudur. Bazı hastalarda, yer değiştiren olşumlar kırık hattında sıkışır ve buna bağlı olarak hastalarda birtakım belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtiler, enoftalmi (göz küresinin arkaya doğru yer değiştirmesi), diplopi (çift görme), vertikal göz hareketlerinde kısıtlanma (gözün yatay hareketleri normaldir) Bunu kontrol etmek için; hastaya yukarı ve aşağı vertikal doğrultuda doktorun parmağını izlemesi söylendiğinde bu hareketi yapamaz. Çünkü, daha önce de belirtildiği gibi, inferior rektus kası kırık hattında sıkışmıştır. İnfraalveoler sinirin kırık hattında sıkışması veya kesilmesi sonucu yanakta hipoestezi olabilir. Ön-arka kafa grafisi ve Water's grafisi ile radyolojik tanı konulur.
Tedavi:
Özellikle kasın ve yağ dokusunun sıkıştığı hastalarda, yaralanmadan sonra 24-48 saat içinde ameliyat uygulanması gerekir. Ameliyat, alt göz kapağından kirpiklerin altından yapılan yatay kesi ile başlar. Bu kesiden, subperiosteal planda diseksiyon yapılarak kırık hattına ulaşılır. Yer değiştiren oluşumlar, orbita içine geri çekilir. Daha sonra kırık hattının kapatılması gerekir. Bu amaçla iki seçenek kullanılabilir. Ya hastaya ait otojen kaynaklı kemik veya kıkırdak grefti uygulanır. Ya da suni maddeler kullanılır. Bunlara genel anlamda “implant” adı verilir. İmplant olarak silikon, teflon veya medpor kullanılabilir. İmplantlar, biyolojik olmamalarına ve allerjik reaksiyon oluşturabilme özelliklerine karşın, hastanın ikinci bir bölgesine ameliyat yapılmasına gerek kalmaması nedeniyle bazı cerrahlar tarafından tercih edilirler.
Zamanında tedavi görmeyen hastalarda, kalıcı diplopi ve enoftalmi oluşur. Bu iki durumun daha sonra düzelme şansı çok azdır. Ancak geç devrede gelen hastalara enoftalmi nin ve yer değiştiren göz küresinin normal yerine getirilmesi için yine implantlar kullanılabilir.
