Çene - Yüz Bölgesi İskeletsel Deformitelerde Tedavi

Dentofasiyal deformite; normal yüz oranları ve dişsel yapılardan hafif veya şiddetli derecede gelişen sapma olarak tanımlanmaktadır. Maksillofasiyal bölgeye ait deformiteler, konjenital ve kazanılmış deformiteler olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Malformasyonlar, deformiteler ve bozukluklar konjenital deformitelerin alt gruplarını oluşturmaktadır. fiiddetli konjenital deformitelere genelde sendromlar ile eşlik etmektedir. Kazanılmış deformiteler travmalar, ateşli silah yaralanmaları, enfeksiyonları, tümör rezeksiyonları ve sistemik tutulumlu hastalıklar sonucu oluşurlar . Maksillofasiyal bozuklukların en sık gö- rüleni kuşkusuz maloklüzyon ile karakteristik iskeletsel dentofasiyal deformitelerdir. Dentofasiyal deformiteler her ne kadar gelişimsel olup, tek bir sebepten kaynaklanıyor olsa da bir çok faktörün birbiri ile kompleks etkileşmeleri sonucu ortaya çıkmaktadır. Bireyin kötü oral alışkanlıkları, ağız solunumu, hatalı dental uygulamalar, çene travmaları ve dudak-damak yarığı onarımları vb. sonrasında sekonder deformiteler gelişmektedir.


Çocukluk çağında parmak emme, infantil yutkunma, hipertrofik adenoidler gibi sebepler dişsel çapraşıklıklara ve bu durumun adolesent döneme kadar devam etmesi ise iskeletsel deformitelere neden olmaktadır. Bu yaş- ta ortodontik müdahaleler ile dişsel ilişkiler düzeltilerek alt ve üst çenenin bireyin gelişme döneminde simültane büyümesi hedeşenmektedir. ‹skeletsel gelişim döneminde ağız içi ve ağız dışı aygıtların yardımı ile çene büyü- mesi yönlendirilmektedir. Ağız solunumu yapan bireylerde hipertrofik adenoidlerden veya nazal obstrüksiyon varlığı araştırılarak KBB konsültasyonu istenmelidir. Böylelikle ileride oluşabilecek maksiller darlık gibi ciddi iskeletsel bozuklukların oluşumu engellenmektedir.


Ortodontik koruyucu tedavinin atlandığı ve müdahalenin yapılmadığı durumlarda cerrahi düzeltme kaçınılmaz olmaktadır. ‹skeletsel deformitenin şiddeti bireyin puberte döneminde farklı psikolojik sorunlar, yaşamasına sebep olmaktadır. Psikolojik problemlerin gelişmesi bireydeki deformitenin tedavisini zorunlu kılmaktadır.


Dentofasiyal deformiteye sahip hastalarda iki önemli problem söz konusudur.


1- Çene-dişsel ilişkilerin bozuk olmasından dolayı gelişen çiğneme fonksiyon kaybı ve temporomandibuler eklem disfonksiyonu.


2-Fasiyal ve dental estetiğin etkilenmesi sonucu psiko-sosyal sorunların meydana gelmesidir.


Hastaların tedavi olma isteği ve hekimlerin hastalara tedaviyi önerme nedenleri arasında çoğu zaman farklılıklar olmaktadır. Hekimlerin iskeletsel ve dişsel disfonksiyonu dü- zeltmeye yönelik yaklaşımlarından farklı olarak hastalar fasiyal estetikten bahsederek psiko-sosyal rahatsızlıkları- nı dile getirmekten çoğu zaman çekinmektedirler.


Dentofasiyal deformiteye sahip hastaların değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken faktörler: İskeletsel yaş, sistemik durum, dental oklüzyon, hasta psikolojisi, intraoral anatomik yapılar ve radyografik de- ğerlendirmedir. ‹skeletsel yaşın tamamlanmış olması postoperatif relapsın önlenmesi açısından çok büyük önem taşımaktadır. ‹skeletsel gelişimini tamamlanmadan gerçekleştirilen operasyonlar sonrasında mandibuler büyümenin devam etmesi sonucunda gelişen maloklüzyonu düzeltmek için ikinci cerrahi gereksinimi ortaya çıkmaktadır.


Ortognatik cerrahi ile dentofasiyal deformitelerin tedavisi gerçekleştirilmektedir. Dişsel çapraşıklığın ortodonti ve yanlış iskeletsel ilişkinin çene cerrahisi ile düzeltildiği bu tedaviye ortognatik cerrahi denilmektedir. Ortognatik cerrahi hastalarına ayrıca periodontal, endodontik, kompleks protetik ve restoratif yaklaşımlar da gerekebilmektedir. Ortodontist ve çene cerrahı hastanın yüz yapısını ve formunu, cephe ve profil estetiğini değerlendirmelidir. Alın, gözler, infraorbital saha, malar eminens, burnun konumu, alar genişlik, paranasal bölgeler, dudak morfolojisi, dudak ve kesici dişlerin birbirine göre ilişkisi, yüzün vertikal ve transvers düzlemde oranların preoperatif değerlendirilmesi planlama açı- sından önemlidir. Boğazın yumuşak doku konfigürasyonu da incelenmelidir.


Hastaların preoperatif fotografik dokümantasyonu tedavide standart olarak yapılmalıdır. Vertikal, antero-posterior ve transvers düzlemde dental arkın formu, simetrisi, diş dizilimi ve oklüzal anomaliler incelenmelidir. Standart olarak panaromik, sefalometrik, TME yönelik filmler ve postero-anterior kranial grafiler çekilerek sefalometrik analizler oluşturulur. Sefalometrik çizimler hastanın yüz yapısı ve deformitenin tipi göz önünde bulundurularak gerçekleştirilir


Ortognatik cerrahi prosedürleri 4 aşamadan oluşmaktadır:


1-Preoperatif tedavi :


a.Periodontal dokuların tedavisi ve idamesi;


b.Protetik tedavilerin gerçekleştirilmesi ile hastanın optimal ağız hijyeni ve dental restorasyonlara kavuşması


2-Preoperatif ortodontik tedavi: Maloklüzyonun düzeltilmesi ve diş- lerin seviyelenmesi, alt-üst çene model cerrahinin gerçekleştirilmesi


3-Cerrahi tedavi: Tespit edilen deformite tipi ve şiddetine göre mandibula ve/veya maksillanın izole total veya segmental osteotomisi şeklinde yapılır. Deformitenin şiddeti ve hastaların istekleri çoğu zaman cerrahi düzeltmenin her iki çeneyi kapsamasını sağlar.


4-Postoperatif tedavi: Operasyon sonrasında oklüzyonun ayarlanması için yapılır


a.Ortodontik tedavinin tamamlanması


b.Postoperatif restoratif ve protetik tedavilerin tamamlanması


Ortognatik cerrahi günümüzde operasyon tekniklerin gelişimi ile ağız içinden gerçekleştirilmektedir. Ağız içersinde rahatlıkla çalışabilmek ve çeneleri operasyon esnasında kapatmak için nazal entübasyon gerekmektedir. Kemiksel yetersizliğin tipine göre tek üst çene, alt çene veya her iki çene opere edilmektedir. Dental oklüzyonun hedeşendiği bu tip operasyonlarda estetik problemlerin giderilmesi için çene ucu osteotomileri ve malar bölge ogmentasyonları aynı anda yapılabilmektedir. Maksilla osteotomileri esnasında hipotansif anestezi tercih edilmekte, böylelikle osteotominin tamamlanması daha hızlı olmakta ve olası volüm kaybı asgariye indirilmektedir. Maksiller girişimler sonrasında burun tabanın genişletilmesi ile hastaların hava yolu darlığı açılmakta böylelikle hava geçişi daha rahat olmaktadır. Özellikle şiddetli vakalar için gerçekleştirilen çift çene operasyonlarıyla dramatik değişimler olmakta, optimal yüz oranları ve dişsel ilişkiler elde edilmektedir


Operasyon esnasında yapılan kemik kesileri ile mobilize edilen çeneler, ameliyat öncesinde yapılan cerrahi splint ve hekimin oklüzyon bilgisine göre yeni konumunda fiske edilir. Maksilla için rutin olarak mini-plak osteosentezi kullanılmaktadır. Mandibula fiksasyonunda ise uzun bikortikal (lag-screws) vidalar veya mono kortikal mini-plak kullanılmaktadır


Lag-screw ile yapılan fiksasyon çok rijit olmakta, postoperatif dönemde intermaksiller fiksasyon (IMF) süresini kısaltmaktadır


Son yıllarda rezorbe olabilen mini-plak sistemleri de ortognatik cerrahide kullanılmaya başlanmıştır . Ortognatik işlemlerde sıklıkla kullanılan osteotomiler aşağıdaki gibidir:


Mandibuler Osteotomiler:


1-Bilateral sagital split osteotomisi,


2- Vertikal ramus osteotomisi,


3-Ters (invert) L ve C osteotomisi,


4-Horizontal ramus osteotomisi,


5-Anterior subapikal osteotomi,


6-Posterior subapikal osteotomi,


7-Korpus osteotomileri,


8- Total alveoler osteotomi,


9-Çene ucu (genioplasti) osteotomisi


mandibular osteotomy ile ilgili görsel sonucu


Maksilla osteotomileri:


1-Le Fort I osteotomi,


2-Le Fort II osteotomi,


3-Le Fort III osteotomi,


4- Wassmund-Wunderer anterior segmental osteotomi,


5-Suchard posterior segmental osteotomi maxillary osteotomy ile ilgili görsel sonucu


Çene osteotomileri sonrasında kullanılan fiksasyon yöntemine göre 4-6 haftalık intermaksiller fiksasyon ile hastaların alt-üst çeneleri birbirlerine elastikler ile bağlanarak kas adaptasyonu sağlanır. ‹MF ile çene hareketleri önlenerek alt çene kesilerin fonksiyona girmeden iyileşmesi sağlanır. ‹MF nedeniyle çenelerin kilitlendiği postoperatif. dönemde ağız hijyenin sağ- lanması yumuşak doku iyileşmesi ve enfeksiyonun önlenmesi açısından önem taşımaktadır.


Ortognatik cerrahi esnasında temporomandibuler eklemin pozisyonu önem taşımaktadır. Alt çene osteotomisinin fiksasyonu esnasında TME’nin preoperatif konumda olup olmadığı kontrol edilmeli ,glenoid fossa dan çıkan eklem yerine oturtularak konumlandırılmalıdır. Bunun yapılmadığı durumlarda TME’nin operasyon sonrasında glenoid fossaya yerleşmesi sonucu oklüzyon bozulmakta ve tekrar operasyon zorunluluğu doğmaktadır


Maksiller Kortikotomi (RME-Rapid Maxillary Expansion) Üst çene darlığı, alt dişler ile üst dişlerin kros ilişkide olduğu ve şiddetli çapraşıklık durumunda, dişleri maksiller düzgün şekilde yerleştirebilmek için maksillanın kortikotomi operasyonu yapılmaktadır.Sub-total Le Fort I tarzında kesiler ile çene aşığa doğru kırılmadan ameliyat yapılır. Damağa takılan genişletici distraktör veya Hyrax apareyi ile median palatinal suturun ayrılarak maksillanın genişlemesi hedeşenir